주변에서 실손보험을 매달 청구한다는 이야기를 들어본 적 있나요. 처음엔 그런 게 가능한지 의심스러웠는데 알아보니 실제로 제도적으로 막혀 있지 않더라고요. 다만 무작정 남용하면 안 되는 이유도 분명했어요.
매달 청구가 정말 가능한 구조예요
실손보험은 실제로 쓴 의료비를 돌려받는 보험이에요. 약관을 보면 청구 횟수나 기간에 특별한 제한이 없어서 병원에 다닐 때마다 영수증만 있으면 청구할 수 있어요.
보험사 입장에서도 실제 진료받고 돈 낸 것에 대해서는 거부할 명분이 없거든요. 그래서 매달 병원 가는 사람들은 자연스럽게 매달 청구하게 되는 거죠.
특히 만성질환이 있는 분들은 정기적으로 병원에 가야 하니까 매달 실손보험 청구가 일상이 되는 경우가 많아요. 실제로 주변에서도 당뇨 있는 분이 한 달에 한 번씩 꼬박꼬박 청구한다고 하더라고요.
어떤 상황에서 반복 청구를 하는지 봤어요
만성질환 관리하는 경우 고혈압이나 당뇨 같은 만성질환 환자분들은 한 달에 한 번은 꼭 병원에 가거든요. 진료비랑 약값까지 합치면 생각보다 부담이 커서 실손보험으로 돌려받는 분들이 많더라고요.
한 번 가면 보통 3만원에서 5만원 정도 나오는데 1년이면 꽤 큰 금액이 되니까 청구하지 않을 이유가 없죠.
물리치료나 도수치료 받는 경우 허리 아프거나 목 디스크 있으면 정형외과에서 주기적으로 치료받잖아요. 특히 도수치료는 비급여라 비용이 만만치 않아서 실손보험 청구를 자주 하게 돼요.
도수치료 한 번에 10만원에서 15만원씩 나오니까 주 2~3회 받으면 한 달에 몇십만원이 되거든요. 이런 경우엔 실손보험이 정말 큰 도움이 되죠.
경증 질환으로 자주 병원 가는 경우 감기나 피부 트러블 같은 작은 병으로도 병원을 자주 다니는 분들이 있어요. 한 번에 몇만 원씩이라도 모이면 부담이니까 청구하는 거죠.
요즘엔 앱으로 간편하게 청구할 수 있어서 병원 갔다 오면 바로바로 신청하는 분들이 늘고 있어요.
제도적 허점들을 발견했어요
청구 제한이 거의 없다는 점 실손보험은 정말 특별한 경우가 아니면 청구를 막을 방법이 없어요. 실제 진료받은 건데 뭐라고 할 수가 없거든요. 이 부분이 가장 큰 허점 같아요.
다른 보험들은 보통 연간 한도가 있거나 청구 횟수에 제한이 있는데 실손보험만큼은 그런 제약이 거의 없어요.
소액 청구도 다 받아준다는 점 몇천 원짜리 감기약이나 간단한 처방전도 실손보험으로 청구할 수 있어요. 보험사 입장에서는 처리 비용이 더 들 수도 있는데 약관상 거부하기 어려운 구조예요.
심지어 천원대 소액까지도 청구하는 분들이 있다고 하더라고요. 보험사에서도 이런 부분은 개선이 필요하다고 보고 있어요.
과잉진료 유도할 수 있다는 점 일부 병원에서는 실손보험 환자들에게 불필요한 검사나 치료를 권하는 경우도 있더라고요. 어차피 보험에서 나오니까 환자도 별 생각 없이 받게 되고요.
특히 비급여 항목들은 병원에서 자유롭게 가격을 정할 수 있어서 실손보험을 노린 과도한 진료가 문제가 되고 있어요.
보험사들도 대응하고 있어요
최근에는 보험사들이 심사를 강화하고 있어요. 특정 병원이나 환자의 청구 패턴이 이상하면 더 꼼꼼히 살펴보는 식으로요.
AI를 활용해서 이상한 청구 패턴을 찾아내는 시스템도 도입하고 있고 의심스러운 케이스는 별도로 조사하기도 해요.
또 일부 보험사에서는 소액 청구에 대해서는 자기부담금을 높이거나 연간 청구 횟수에 제한을 두는 방향을 검토하고 있어요.
남용하면 결국 모두가 피해를 봐요
이런 식으로 실손보험 청구가 늘어나면 보험사는 손해를 메우려고 보험료를 올릴 수밖에 없어요. 그럼 결국 모든 가입자들이 더 비싼 보험료를 내게 되는 거죠.
실제로 실손보험료는 매년 인상되고 있어요. 청구가 늘어날수록 보험료도 계속 오를 수밖에 없는 구조거든요.
정부에서도 이 문제를 알고 있어서 경증 질환이나 비급여 항목에 대한 본인 부담률을 높이는 방안을 검토하고 있어요. 소액 반복 청구를 줄이려는 취지죠.
앞으로는 중증질환 중심으로 보장 범위를 바꾸고 경증 질환에 대해서는 본인 부담을 늘리는 방향으로 제도가 개선될 것 같아요.
가능하지만 신중하게 써야 할 것 같아요
실손보험 매달 청구가 제도적으로는 가능하지만 무작정 남용하는 건 바람직하지 않다는 생각이 들어요. 정말 필요한 의료비에 대해서는 당연히 청구해야 하지만 굳이 안 받아도 될 정도의 소액까지 일일이 청구하는 건 고민해볼 필요가 있어요.
개인적으로는 월 5만원 이상 나왔을 때만 청구하는 게 좋을 것 같더라고요. 너무 소액까지 청구하면 나중에 제도가 바뀌었을 때 손해볼 수도 있고요.
앞으로는 제도 개선으로 인해 지금처럼 쉽게 청구하기 어려워질 수도 있고요. 보험의 본래 취지를 생각하면서 합리적으로 이용하는 게 좋을 것 같아요.